LÍQUIDO VERSUS ESPUMA
La inyección esclerosante ideal debe garantizar una concentración adecuada y el contacto íntegramente con toda la pared venosa. En los diámetros venosos mayores a 3mm las inyecciones de líquido no logran este objetivo y este se diluye con la sangre rápidamente, disminuyendo su eficacia al alejarse del punto de inyección a diferencia de la espuma que rellena totalmente la vena. Es así que el POL en espuma aumenta la eficacia sobre su forma liquida.
A mediados del siglo XX y con los trabajos E. J. Orbach, su novedosa técnica de air-block, se pensaba que el tratamiento mediante esclerosis seria el sustituto de la cirugía. Orbach, se basó en investigaciones de H. F. Richardson, en 1937, sobre los efectos del aire en el organismo y propuso introducir una burbuja de aire en la vena antes de la sustancia esclerosante a fin de vaciarla del contenido sanguíneo y permitir una mejor esclerosis. Pero después de un estudio aleatorio y prospectivo hecho por Hobby, el interés en la escleroterapia disminuyó marcadamente aunque no del todo ya que algunas escuelas como la francesa (Vin, Shadeck), la americana (Knight), la australiana y la canadiense (Grondin, Zummo) comenzaron a practicar esclerosis ecoguiada a nivel de las safenas antes de aparecer la espuma por lo que fueron precursores de esta técnica obteniendo ya resultados esperanzadores.
A finales del siglo XX Cabrera publicó su experiencia con espuma fina y diseñó su tratamiento con el objetivo específico de la obliteración de troncos de la safena.
Su técnica consistía en llenar la vena safena con espuma esclerosante hecha con CO2 inyectado bajo control ecográfico. Su informe inicial reveló que los resultados fueron comparables a la cirugía, dichos resultados fueron confirmados por Monfreux, Sica, Mingo, Frullini, Cavezzi y Demagny.
FISICO-QUÍMICA DE LA ESPUMA
Los esclerosantes detergentes son en realidad agentes tenso-activos. Las moléculas de un líquido están unidas por fuerzas débiles en todas direcciones. La interface entre el aire y el líquido mantiene un balance que recae sobre la capa más superficial del líquido ya que recibe la compresión sobre sus moléculas.
Los agentes tensoactivos tienen una parte hidrofílica y otra hidrofóbica, es decir son anfofílicos, también llamados surfactantes o agentes de superficie activa, son especies químicas con una naturaleza o estructura polar - no polar, con tendencia a localizarse en la interface formando una capa mono molecular en la interface que cambia el valor de la tensión superficial.
Con este principio las burbujas que se forman en el proceso permanecen con un discreto balance entre el aire de su interior que tiende a escapar y la capa del exterior que lo contiene, dándole de esta manera la armonía de la forma esférica. Por lo tanto la espuma es una emulsión bifásica formada por una fase gaseosa (fase externa) y una fase líquida (fase interna), que en el caso de la escleroterapia será aire o gas y esclerosante tensioactivo.
PREPARACIÓN DE LA ESPUMA
Una revisión sobre el origen del uso de la espuma Esclerosante realizada por Wollmann53 reveló que el primer intento de su fabricación comenzó por Mc Ausland en 1939 agitando un frasco conteniendo morruato de sodio con el que obtuvo espuma aunque ya había comunicado previamente su experiencia sobre su uso en 1936.
Luego en 1944 Orbach propone la técnica de air-block de manera sistemática pero solo para várices de pequeño calibre, ese mismo año Robert Rowden Foote lo hace sacudiendo Oleato de etanolamina en la proporción 1:1 contenida en una jeringa.
Posteriormente en 1949 Karl Sigg une la técnica de Orbach y Foote para venas de mayor calibre. Pero no fue hasta 1950 en que Orbach realiza el primer intento en comparar la eficacia del uso del esclerosante líquido y la técnica aire espuma preparada sacudiendo vigorosamente un frasco con TSS al 3%. Y es a partir de este momento en que el uso y el desarrollo de la espuma progresan vertiginosamente hasta que en 1953 el médico noruego Arve Ree propone el uso exclusivo de espuma sin aire previo utilizando Oleato de etanolamina y en el año 1963 Peter Lukenheimer lo haría con POL.
El primero en fabricar microespuma o espuma fina fue Cabrera Garrido el año 1995 con la novedad de ser de preparación industrial haciendo rotar un micro cepillo además de utilizar al CO2 como gas.
A partir de entonces muchos autores han descrito métodos de preparación de espuma fina pero de manera artesanal entre los que destacan A. Monfreux y L. Tessari.
Alain Monfreux (1997): Método de Mus
Se coloca esclerosante y aire en una jeringa de vidrio que luego se sella con una punta de goma con el embolo hacia abajo, se tira del embolo de manera constante y firme hasta que se forme espuma.6
Lorenzo Tessari (2000): Técnica de Tourbillón
Se puede preparar con dos jeringas siliconadas de 5cc o de 3cc y otra de 10cc (parece ser que la espuma es más estable con las siliconadas, también puede utilizarse jeringas de volúmenes superiores) y una llave de tres vías o dos jeringas conectadas entre sí por una unión con rosca. Aspiramos 1cc de agente esclerosante en una jeringa, 3cc de aire en el otro, conectar ambas con la llave de tres vías, luego aplicar 20 movimientos alternativos de una jeringa a otra a través de la llave. Tessari propone la proporción 4:1 entre aire y esclerosante.
Debido a que la estabilidad de la espuma es de 2-3 minutos, esta debe ser preparada en el momento en que se iniciara el tratamiento.
Morrison, Nick et al, compararon los efectos secundarios (aumento de tensión arterial, de frecuencia respiratoria, trastornos visuales, mareo, etc.), tras la preparación con aire versus CO2 y concluyeron que estos efectos secundarios se redujeron significativamente con la administración del CO2.
Pedro Redondo y Juan Cabrera refieren que en el caso de la espuma artesanal el volumen de gas que puede ser inyectado está limitado por la baja solubilidad de nitrógeno y solo la concentración del esclerosante puede modificarlo. El CO2 es un gas atoxico y fisiológico muy soluble que puede ser administrado en grandes cantidades.
...CONTINUAMOS EL PRÓXIMO VIERNES...
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