Escleroterapia Parte X

COMPLICACIONES RARAS Y AUTOLIMITADAS

Otros efectos secundarios menos frecuentes son la hipertricosis86 y menos graves como los trastornos visuales transitorios, dolores con la inyección y urticaria. 

En el 2006, Forlee et al; informaron sobre una paciente que sufrió un accidente cerebro vascular isquémico después de la escleroterapia con espuma. La etiología se consideró que se debe a la presencia de burbujas de aire persistente de la espuma que pasa en el sistema venoso hacia el lado arterial a través de un gran foramen oval permeable (FOP). La presencia de FOP usualmente asintomáticas no se diagnóstica aunque tienen una prevalencia estimada en 20% a 30% en la población general. Sin embargo, por esta razón, los Autores prefieren limitar las sesiones de escleroterapia con espuma a no más de 8 a 10 ml de aire, utilizando espuma con la técnica de Tessari en la relación 3:1 de aire y esclerosante. 

Dolor

El dolor con soluciones hipertónicas esta típicamente descrito así como ardor o picazón, normalmente no se siente después de la inyección con TSS, POL o glicerina al 72%. Por esta razón es que se ha dejado de utilizar solución salina hipertónica. 

Urticación

Común después de la escleroterapia y probablemente representa una liberación localizada de histamina a la lesión vascular. Es así que el edema y eritema se manifiesta con patrón perivascular a los pocos minutos de tratamiento. Los pacientes deben estar seguros de que la picazón y enrojecimiento desaparecerán entre 4 a 24 horas. 

LAS COMPLICACIONES GRAVES Y POCO COMUNES

Necrosis

La necrosis extensa producto de la isquemia grave con amputación son dos veces menos frecuentes en comparación a la cirugía de várices ya que inyección intra-arterial de un agente esclerosante accidental es extremadamente rara. Existen 4 regiones tradicionales donde se debe tener más precaución: la fosa inguinal, hueco poplíteo y el tobillo. Las consecuencias varían en función de la potencia esclerosante, la cantidad inyectada y la naturaleza de la arteria en cuestión.89 

La necrosis superficial localizada que puede ocurrir alrededor de la zona de tratamiento, es también consecuencia directa del tratamiento esclerosante y los autores concuerdan en que tiene como causa más común la extravasación de esclerosante en los tejidos perivasculares que es más frecuente con solución salina hipertónica y poco común con POL. Un segundo tipo es por reflujo de esclerosante a través de una malformación arterio venosas cutánea insospechada para luego producir la esclerosis de una arteriola terminal. Este tipo de necrosis puede ocurrir con la inyección de un agente esclerosante aun en circunstancias ideales, y no representa necesariamente el error médico. 

Algunos autores señalan, que en caso de inyección de una arteria importante, el tratamiento inmediato es a base de hidrocortisona, 200 a 500 mg en la arteria femoral dependiendo del tamaño del accidente y luego hidrocortisona de 1-2 g al día en bomba de infusión, además el uso de antibiótico de amplio espectro es útil. 

Los pequeños accidentes pueden ser tratados en el domicilio mediante la administración de 100 a 200 mg de hidrocortisona c/6h por vía SC, otros autores refieren el masaje vigoroso utilizando una pequeña cantidad de 2% nitroglicerina en pomada (se debe utilizar guantes al aplicar el ungüento de nitroglicerina para evitar cefalea). 

Una vez producido el daño se desaconseja la escisión quirúrgica y por el contrario se recomienda un tratamiento conservador ya que las ulceras suelen ser bastante pequeñas, con un diámetro de 10 mm de promedio y con este tamaño la cicatrización primaria por lo general es buena. 

Alergia y Anafilaxia

Las reacciones alérgicas están descritas prácticamente con todos los esclerosantes, generalmente son locales y la urticaria es la manifestación más común. Ramelet et al describen la reacción alérgica de la glicerina cromica. H. Passas presentó un caso de manifestaciones de alergia al TSS. Scurr, J.R.H. et presentarón un caso tras la ecoesclerosis con espuma que dió lugar a una reacción anafiláctica grave que requirió reanimación. 

Trombosis Venosa Profunda

Afortunadamente la incidencia de TVP después de la escleroterapia es extremadamente baja. Bergan et al reportaron una incidencia de menos del 2% en un estudio reciente que utiliza la escleroterapia con espuma para el tratamiento de la enfermedad venosa. 

Myers señala que el riesgo de oclusión venosa profunda disminuye si se esclerosan várices menores a 5mm de diámetro y con un volumen máximo utilizado de 10cc de esclerosante. 

CONTRAINDICACIONES DE LA ESCLEROTERAPIA.-

Absolutas:

• Neoplasia. 
• Alergia al esclerosante. 
• Foramen oval permeable conocido. 
• Enfermedad mental: Psicópatas, belonefobia (miedo irracional a agujas). 
• Enfermedad sistémica severa: Hepatopatía, cardiopatia y nefropatía. 

Relativas a o transitorias:

• Lactancia. 
• Embarazo. 
• Trastornos de coagulación. 
• Inmovilizaciones: Escayolados.
• Infección local o general transitorias.
• Trombosis venosa profunda reciente.

EN NUESTRA CASUÍSTICA, TENIENDO EN CUENTA LOS VOLÚMENES A UTILIZAR Y EL ANGULO DE SEGURIDAD, NUESTRAS COMPLICACIONES SON EXTREMADAMENTE BAJAS. POR LO TANTO NUESTRAS CONTRAINDICACIONES SON MUY MÍNIMAS; ES MUY GRATIFICANTE ALIVIAR DE SUS MOLESTIAS FLEBOPÁTICAS POR EJEMPLO A ESE PACIENTE ONCOLÓGICO QUE NOS PIDE QUE POR LO MENOS LE ALIVIEMOS “UN MAL”, AUNQUE NO LO CUREMOS DE “SU OTRO MAL”; A UN PACIENTE PSICÓPATA QUE NOS LLEVAN AL CONSULTORIO NO PODEMOS ABANDONARLO Y NOSOTROS LLEGAMOS A UN ACUERDO CON LA FAMILIA PARA QUE LE HAGAN EL ADECUADO CONTROL DURANTE EL TRATAMIENTO.

LA ALERGIA ES FACIL MANEJARLA Y CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO Y ASÍ TODOS LOS CASOS.

POR FIESTAS NAVIDEÑAS TOMAREMOS UN DESCANSO

RETORNAREMOS EL VIERNES 13 DE ENERO 2017

FELIZ NAVIDAD Y UN PRÓSPERO AÑO NUEVO

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Escleroterapia Parte IX

COMPLICACIONES FRECUENTES, PERO TRANSITORIAS.

Pigmentación

Se refiere a la aparición y persistencia de la pigmentación de color marrón a lo largo del curso de una variz tratada. Ocurre entre el 10% y el 30% de los pacientes, por lo general se observa dentro de 3 a 4 semanas después de la escleroterapia y pueden durar de 6 a 12 meses, aunque la resolución espontanea se produce en el 70% a los 6 meses. Sin embargo puede persistir más de 1 año en hasta un 10% de los pacientes. 

La incidencia de hiperpigmentación depende principalmente del tamaño del vaso tratado, el tipo de agente esclerosante, y la concentración del esclerosante. En general, la incidencia de hiperpigmentación es más alta cuando la variz es de más de 1 mm. Existe una correlación directa entre la incidencia de la hiperpigmentación y la concentración de cualquier agente esclerosante inyectado. Sin embargo, entre los tres agentes más comúnmente utilizados la frecuencia puede variar ampliamente es así que la solución salina hipertónica tiene una incidencia de hiperpigmentación de 10% al 30%, el POL tiene una incidencia de 11% al 30% y el TSS tuvo una incidencia de 11% al 80%. Puede ocurrir en cualquier parte de la pierna, pero parece ser más frecuente por debajo de los muslos, particularmente alrededor de las rodillas y la zona maleolar. 

La etiología más probable es que se produce por una combinación de hiperpigmentación post-inflamatoria así como el depósito de hemosiderina. La hemosiderina es un residuo “indigesto” de la degradación de la hemoglobina que entra en la dermis por la extravasación después de la ruptura de los vasos tratados. La pigmentación de hemosiderina espontanea es también común en pacientes con IVC. 

El riesgo de hiperpigmentación depende de muchos factores que incluye la salud general, el tipo de piel, el tamaño y la profundidad de los vasos a tratar, la ubicación de la várice, el tipo y la concentración del esclerosante utilizado. Además los depósitos de hierro corporal total, el aumento de sensibilidad a la histamina, los niveles elevados de ferritina y defectos en el transporte de hierro también han sido asociados con un mayor riesgo de pigmentación postescleroterapia. 

La hiperpigmentación es más común y más pronunciada en pacientes con cabello y piel oscura. Los pacientes con el fototipo IV, V, VI deben ser prevenidos sobre la posibilidad de hiperpigmentación temporal y posiblemente permanente. Esto ha ocurrido incluso con soluciones esclerosantes suaves. Muchas veces estos pacientes requieren un mínimo de 4 a 6 meses desde el último tratamiento para ver la resolución. 

La hiperpigmentación depende de la fuga de células de la sangre hacia los vasos tratados, por lo tanto se debe a la presión intravascular que experimentan los vasos tratados durante el tratamiento y en el período post-esclerosis. Un principio rector que ayuda a minimizar la presión intravascular es siempre identificar y tratar los puntos de mayor reflujo antes de tratar pequeñas telangiectasias. Otro principio de fundamental importancia es el uso adecuado de compresión decreciente para ayudar a minimizar la cantidad de coagulo intravascular que queda atrapada dentro de la várice. Además, para minimizar el riesgo de pigmentación y acelerar la fibrosis, el coágulo puede ser removido por la extracción mediante una punción con aguja de calibre 18 y una jeringa de 3 ml, seguido de la extracción manual de cualquier material residual dentro de la vena, más aún si se realiza dentro de los 2 meses de tratamiento. No hay un método muy eficaz para el tratamiento de la hiperpigmentación postescleroterapia. Aunque el tratamiento que puede tener algún valor incluye la exfoliación suave. 

El acido tricloroacético puede reducir las manchas de hemosiderina, pero llevan el riesgo de hipopigmentación, cicatrices permanentes y la hiperpigmentación postinflamatoria. La hidroquinona es ineficaz debido a que afecta la función del melanocito, mientras que la pigmentación de postescleroterapia se compone de hemosiderina. Por último, la pigmentación post-escleroterapia es similar al tatuaje con hemosiderina, por lo que no es de extrañar que los láseres pueden ofrecer un tratamiento razonablemente eficaz. 

Matting Telangiectásico

Esto se refiere a la aparición de pequeñas y rojas (a veces violáceas) telangiectasias después de la extracción quirúrgica o post-escleroterapia, situado en y alrededor del sitio de tratamiento. Puede estar asociado a ardor y edema de la pierna. 

Es más común en la parte interna del muslo justo por encima de la rodilla siguiendo en frecuencia el tobillo y pantorrilla. La incidencia está entre el 15% y 24%. Se observa predominantemente en las mujeres, pero también puede ocurrir en los hombres. Generalmente se resuelve espontáneamente en 3 a 12 meses aunque puede ser permanente por lo tanto el consentimiento informado debe reflejarlo. 

La causa exacta sigue siendo desconocida. Una posibilidad es que los vasos sanguíneos se dilatan a medida que llevan el flujo colateral de anastomosis arteriovenosas. Otra causa postulada es la neoangiogénesis, es decir que crecen nuevos vasos sanguíneos como una reacción natural a la obstrucción de los vasos esclerótica existentes y así satisfacer el aumento de las demandas metabólicas causadas por la inflamación perivascular después de la escleroterapia. 

Los factores de riesgo asociados aumentados incluyen el sobrepeso y antecedentes familiares de telangiectasias. Se recomienda el uso de la concentración mínima efectiva de esclerosante, el volumen más bajo posible y la presión más baja de infusión posible de entrega del esclerosante. El uso de estrógenos exógenos demuestra una tendencia hacia el entramado de telangiectasias, se podría detener temporalmente el estrógeno durante el período de tratamiento. El primer paso más importante en el tratamiento es repetir la evaluación clínica del paciente, en busca de cualquier fuente previamente desconocida de la presión hidrostática. La transiluminación percutánea puede ayudar a localizar una vena nutricia no vista antes. Como mínimo se debe realizar el examen físico exhaustivo y Doppler para localizar el reflujo aunque muchas veces NO se requiere una evaluación eco-doppler.

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Escleroterapia VI: Indicaciones - 2

Esclerosis de Pequeñas Varicosidades y Telangiectasias 

Las telangiectasias son comunes en la población general, especialmente en las mujeres tanto como para representar a la norma. La distribución anatómica es completamente diferente a las manifestaciones de IVC en la distribución de la piel y tejido celular subcutáneo. Existe una asociación entre várices troncales y telangiectasias. Estas pequeñas várices pueden deberse a: 

• Telangiectasias producto de estasis de grandes reflujos venosos. 
• Telangiectasias periódicas. Presente en la vida femenina como es el embarazo y el uso hormonas exógenas. 
• Telangiectasias aisladas. Aparecen con un flujo venoso normal pero cabe hacer previamente un minucioso examen. 

El tratamiento esclerosante de los troncos varicosos debe preceder al tratamiento de Telangiectasias y por lo tanto se debe hacer un buen examen con el objetivo de verificar la competencia de los ejes axiales. 

Se realizará por punción directa o con ayuda del transiluminador posteriormente se inyecta una cantidad de esclerosante en cada punción que se suprimirá cuando se haya alcanzado una distancia de 3 a 5 cm desde el punto que se inyectó, en todo caso cuando se haya inyectado 0,5cc de esclerosante. 

Se deben hacer el mínimo de punciones ó más cuando el paciente lo tolera, de esta manera podremos reducir el número de sesiones, el intervalo entre sesión y sesión será de entre 3 y 4 semanas dependiendo de los resultados. 

No tenemos necesidad de realizar tantas punciones, si queremos obtener la mayor eficacia debemos ubicar las nutrientes de estas telangiectasias y con gran satisfacción observaremos la desaparición de estos grupos de telangiectasias otras de las ventajas es que estamos eliminando los reflujos que podrían ocasionar el “MATTING”. 

A continuación colocamos el vendaje elástico que nos permitirá el mejor ajuste en el lugar deseado, nos hemos encontrado con casos en que durante los días de tratamiento la pierna tratada ha deshinchado notablemente y en nuestro país no podemos estar indicando medias cada dos días a nuestros pacientes, por ese motivo preferimos el vendaje elástico. 

Se recomienda el uso de concentraciones bajas, de esta manera: 

• Glicerina crómica diluida al 1/3, 2/3, 3/4 o puro. Debemos considerar que al ser densa se corre el riesgo de romper la telangiectasia.72 A mediados de los años 90 M. Ripoll propuso utilizar la glicerina crómica a bajas temperaturas (-40º) con el uso de la nieve carbónica y una jeringuilla modificada denominada ‘criojeringuilla’, de esta forma aprovecha las ventajas de la glicerina crómica de producir una buena esclerosis con menos pigmentaciones y sin riesgo de necrosis, además si a esto le sumamos las ventajas del frío al disminuir el dolor, mejora la viscosidad y aumenta el poder esclerosante por el frío. 

• POL: Parece que es uno de los mejores esclerosantes en el rostro. Gracias a ser fluido pasa fácilmente en agujas muy finas. Su efecto es a menudo un espasmo inmediato. Las concentraciones utilizadas son 0,25% - 0,75% en Telangiectasias y 0,5%. 1% en várices reticulares.5 Es preferible empezar por una concentración baja, pero puede ser necesario utilizar concentraciones más altas. 

• TSS: 0,1%; 0,15%54 o 0,2%. 

A veces y como veremos más adelante, en los días posteriores a las inyecciones se produce en las proximidades de la zona tratada una inflamación subyacente inicialmente engrosada, rojo oscura y dolorosa. Se trata de una reacción perivenosa más o menos intensa para dar paso al deseado cordón fibroso. Parte de esta induración fluctuante es una colección sanguínea que ha quedado atrapada. 

Para minimizar su formación se inyecta con la variz vacua y esto se logra elevando la pierna con el Angulo de seguridad; otra opción es realizar una trombo aspiración o trombectomía.

Scultetus, Anke H. et al. Concluyeron en un estudio que la trombectomía realizada entre 1 y 3 semanas posteriores al tratamiento contribuía a una resolución más rápida de la inflamación, dolor y la pigmentación.

La siguiente tabla nos muestra una opción de tratamiento.

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Escleroterapia VI: Indicaciones - 1

INDICACIONES

La ventaja de la esclerosis con espuma no es solo por sus beneficios clínicos y menor tasa de complicaciones sino también por su menor costo. 

Con todo lo expuesto podremos decir que la esclerosis con espuma puede ser empleada desde várices pequeñas hasta grandes troncos varicosos, complicadas con úlceras o no. 

Este beneficio clínico se ve correlacionado en las expectativas que tiene el paciente del tratamiento esclerosante. Cumpliendo e incluso superando estas expectativas, sus necesidades físicas y psicosociales. 

Esclerosis de Várices Tronculares

Entendemos por tales a las safenas y sus ramas aferentes. 

Con la esclerosis se pueden abordar várices incluso de más de 8mm de diámetro. 

Introducida por primera vez en el Congreso Mundial de la UIP de 1989 en Estrasburgo, por F. Vin y R. Knight. Aunque la esclerosis con espuma de grandes troncos se desarrolló con J. Cabrera en España, A. Monfreux y Sicard, en Francia, y los estudios de J. Mingo en España, A. Frullini, A. Cavezzi en Italia y A. Demagny, en Francia entre otros han confirmado posteriormente la eficacia de la esclerosis con espuma de grandes várices. 

Algunos autores mencionaban altas tasas de recanalización, en nuestra humilde opinión si se presenta es por una mala técnica al realizar la esclerosis. 

Empleamos la técnica de “Abajo hacia Arriba” cuando hay un gran reflujo, este uso permite al Esclerosante una acción efectiva y otra de las ventajas es el evitar el uso de grandes volúmenes 

La técnica de Esclerosis de “Arriba hacia Abajo” la hacemos en várices que tienen poco reflujo, esto significa que la aplicación debe ser suave de tal manera que no venzamos al reflujo y así nunca tendremos problemas de pasaje de la espuma al SVP. 

Con independencia del tipo de esclerosante utilizado se han diseñado una serie de protocolos en función del resultado final propuesto. Tal es así que existen dos métodos: 

De sectores distales a proximales “de Abajo hacia Arriba”

(Técnica de Sigg’s; Técnica Suiza)

La esclerosis se inicia en los sectores distales de la pierna y mediante varias sesiones se va progresando hasta los troncos venosos del mismo. Constituye una técnica poco agresiva y requiere la realización de varias sesiones. Se emplea en várices postflebíticas y en las complicaciones como la úlcera, de este modo suprimimos el reflujo venoso causante de los trastornos tróficos.

De sectores proximales a distales “de Arriba hacia Abajo”

(Técnica de Tournay; Técnica Francesa)

Se inicia la esclerosis por los troncos venosos safeno-proximales y la prosigue hacia los distales. Es más agresiva que la anterior y precisa también de varias sesiones, además de mayor experiencia.

Es el método de elección en las várices post-quirúrgicas (residuales y recidivantes). En el caso de las residuales, se aconseja no iniciar el tratamiento antes de las 6 semanas posteriores a la intervención. La razón es que una vez lograda la obliteración alta, las ramas varicosas se atenúan o auto eliminan en grado máximo no precisando de esclerosis complementaria. Se realiza la punción en el sitio y en el sentido deseado pudiendo hacerse una punción ecoguiada. Posteriormente se introduce la escleroespuma en concentraciones adecuadas. Para ello C. Hamel-Desnos et al. demuestran en un estudio de seguimiento a 2 años una eficacia equivalente entre la espuma de POL al 1% y 3% en la esclerosis de la VSI con diámetro inferior a 8 mm. No se recomienda la inyección de más de 4cc en la primera sesión, aunque se puede inyectar hasta 12cc en casos seleccionados. El número de sesiones estará en función de la severidad del cuadro y estarán espaciadas de entre 1 a 6 semanas.

Varias pequeñas dosis pueden reducir la cantidad total de espuma esclerosante utilizada y de esta manera se reduce el riesgo de pasaje de espuma al SVP.

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Escleroterapia V

LÍQUIDO VERSUS ESPUMA 

La inyección esclerosante ideal debe garantizar una concentración adecuada y el contacto íntegramente con toda la pared venosa. En los diámetros venosos mayores a 3mm las inyecciones de líquido no logran este objetivo y este se diluye con la sangre rápidamente, disminuyendo su eficacia al alejarse del punto de inyección a diferencia de la espuma que rellena totalmente la vena. Es así que el POL en espuma aumenta la eficacia sobre su forma liquida. 

A mediados del siglo XX y con los trabajos E. J. Orbach, su novedosa técnica de air-block, se pensaba que el tratamiento mediante esclerosis seria el sustituto de la cirugía. Orbach, se basó en investigaciones de H. F. Richardson, en 1937, sobre los efectos del aire en el organismo y propuso introducir una burbuja de aire en la vena antes de la sustancia esclerosante a fin de vaciarla del contenido sanguíneo y permitir una mejor esclerosis. Pero después de un estudio aleatorio y prospectivo hecho por Hobby, el interés en la escleroterapia disminuyó marcadamente aunque no del todo ya que algunas escuelas como la francesa (Vin, Shadeck), la americana (Knight), la australiana y la canadiense (Grondin, Zummo) comenzaron a practicar esclerosis ecoguiada a nivel de las safenas antes de aparecer la espuma por lo que fueron precursores de esta técnica obteniendo ya resultados esperanzadores. 

A finales del siglo XX Cabrera publicó su experiencia con espuma fina y diseñó su tratamiento con el objetivo específico de la obliteración de troncos de la safena. 

Su técnica consistía en llenar la vena safena con espuma esclerosante hecha con CO2 inyectado bajo control ecográfico. Su informe inicial reveló que los resultados fueron comparables a la cirugía, dichos resultados fueron confirmados por Monfreux, Sica, Mingo, Frullini, Cavezzi y Demagny. 

FISICO-QUÍMICA DE LA ESPUMA 

Los esclerosantes detergentes son en realidad agentes tenso-activos. Las moléculas de un líquido están unidas por fuerzas débiles en todas direcciones. La interface entre el aire y el líquido mantiene un balance que recae sobre la capa más superficial del líquido ya que recibe la compresión sobre sus moléculas. 

Los agentes tensoactivos tienen una parte hidrofílica y otra hidrofóbica, es decir son anfofílicos, también llamados surfactantes o agentes de superficie activa, son especies químicas con una naturaleza o estructura polar - no polar, con tendencia a localizarse en la interface formando una capa mono molecular en la interface que cambia el valor de la tensión superficial. 

Con este principio las burbujas que se forman en el proceso permanecen con un discreto balance entre el aire de su interior que tiende a escapar y la capa del exterior que lo contiene, dándole de esta manera la armonía de la forma esférica. Por lo tanto la espuma es una emulsión bifásica formada por una fase gaseosa (fase externa) y una fase líquida (fase interna), que en el caso de la escleroterapia será aire o gas y esclerosante tensioactivo. 

PREPARACIÓN DE LA ESPUMA

Una revisión sobre el origen del uso de la espuma Esclerosante realizada por Wollmann53 reveló que el primer intento de su fabricación comenzó por Mc Ausland en 1939 agitando un frasco conteniendo morruato de sodio con el que obtuvo espuma aunque ya había comunicado previamente su experiencia sobre su uso en 1936. 

Luego en 1944 Orbach propone la técnica de air-block de manera sistemática pero solo para várices de pequeño calibre, ese mismo año Robert Rowden Foote lo hace sacudiendo Oleato de etanolamina en la proporción 1:1 contenida en una jeringa. 

Posteriormente en 1949 Karl Sigg une la técnica de Orbach y Foote para venas de mayor calibre. Pero no fue hasta 1950 en que Orbach realiza el primer intento en comparar la eficacia del uso del esclerosante líquido y la técnica aire espuma preparada sacudiendo vigorosamente un frasco con TSS al 3%. Y es a partir de este momento en que el uso y el desarrollo de la espuma progresan vertiginosamente hasta que en 1953 el médico noruego Arve Ree propone el uso exclusivo de espuma sin aire previo utilizando Oleato de etanolamina y en el año 1963 Peter Lukenheimer lo haría con POL. 

El primero en fabricar microespuma o espuma fina fue Cabrera Garrido el año 1995 con la novedad de ser de preparación industrial haciendo rotar un micro cepillo además de utilizar al CO2 como gas. 

A partir de entonces muchos autores han descrito métodos de preparación de espuma fina pero de manera artesanal entre los que destacan A. Monfreux y L. Tessari. 

Alain Monfreux (1997): Método de Mus

Se coloca esclerosante y aire en una jeringa de vidrio que luego se sella con una punta de goma con el embolo hacia abajo, se tira del embolo de manera constante y firme hasta que se forme espuma.6 

Lorenzo Tessari (2000): Técnica de Tourbillón

Se puede preparar con dos jeringas siliconadas de 5cc o de 3cc y otra de 10cc (parece ser que la espuma es más estable con las siliconadas, también puede utilizarse jeringas de volúmenes superiores) y una llave de tres vías o dos jeringas conectadas entre sí por una unión con rosca. Aspiramos 1cc de agente esclerosante en una jeringa, 3cc de aire en el otro, conectar ambas con la llave de tres vías, luego aplicar 20 movimientos alternativos de una jeringa a otra a través de la llave. Tessari propone la proporción 4:1 entre aire y esclerosante. 

Debido a que la estabilidad de la espuma es de 2-3 minutos, esta debe ser preparada en el momento en que se iniciara el tratamiento. 

Morrison, Nick et al, compararon los efectos secundarios (aumento de tensión arterial, de frecuencia respiratoria, trastornos visuales, mareo, etc.), tras la preparación con aire versus CO2 y concluyeron que estos efectos secundarios se redujeron significativamente con la administración del CO2.

Pedro Redondo y Juan Cabrera refieren que en el caso de la espuma artesanal el volumen de gas que puede ser inyectado está limitado por la baja solubilidad de nitrógeno y solo la concentración del esclerosante puede modificarlo. El CO2 es un gas atoxico y fisiológico muy soluble que puede ser administrado en grandes cantidades.

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Escleroterapia IV

ACCIÓN ESCLEROSANTE SOBRE LOS TEJIDOS39

1. Solución hipotónica: El agua destilada en contacto prolongado:

• Reducción de la superficie de los núcleos.
• Desaparición de los límites entre la célula después de 12 minutos, cambios citoplasmáticos después de 30 minutos.
• No da cambios irreversibles.

2. Solución hipertónica (NaCl al 22%, Glucosa al 66%):

• Reducción de la superficie de los núcleos después de 3 minutos.
• La pérdida o atenuación de los límites de la célula.
• Respeta la integridad del endotelio.

3. Solución detergente (TSS, POL): Schneider y Fischer realizaron un estudio en biopsias donde observaron:

• A las 3 horas posteriores de la inyección hay un endotelio vascular edematizado, libre de contacto con los hematíes y hay estasis. Esto es denominado “irritación parietal”. La membrana basal está ausente en algunos sitios y la elástica esta ligeramente disociada y rarificada.
• 15 horas después se forma un trombo mixto, adherido a la intima, desprovisto de endotelio. A las 24 horas esa unión es más firme.
• 10 días después los fibroblastos están migrando desde la pared vascular. Y a los 28 días el trombo se solidifica de tal manera que no existe separación neta entre endotelio y el trombo.

La temprana fijación del trombo (debido una mayor cantidad de fibrina capaz de unirlo rápidamente a la pared venosa) y la circulación más débil en los territorios afectos dificulta la movilización del mismo y se reducen al mínimo el riesgo que embolicen. 

4. Iones Poli-iodados Estabilizados (Variglobin): 

• Disociación de cemento intercelular después 30 segundos. 
• Reducción de la superficie de los núcleos después de 3 segundos. 
• Respetan la integridad del endotelio. 

5. Solución de Alta pH: alrededor de pH 8: 

• Maceración por alcalinidad pura. 
• Disolución de las células endoteliales. 

6. Solución con pH acido:

• No hay daño endotelial (la Estrofantina a pH 2 no daña el endotelio, pero produce necrosis en una inyección paravenosa). 

7. Debe agregarse que mi maestro H. D Vogt, preconizaba: “no realizar tromboterapia” y obviamente lo que tenemos que conseguir con la escleroterapia es un cordón fibroso que después sería fagocitado y este es el objetivo final del tratamiento. 

DILUCIONES Y MEZCLAS 40 

Es recomendable evitar las mezclas de Esclerosantes, a lo que sí podríamos recurrir es a la rotación de esclerosantes cuando no hemos tenido una respuesta eficaz. 

Diluciones posibles:

• Salicilato: Agua destilada, solución salina, glicerina. 
• La quinina: El agua destilada, solución salina. 
• TSS: Agua destilada, solución salina. 
• Glicerina crómica: Agua destilada, solución salina. 
• POL/TSS: Agua destilada, suero fisiológico. 

Mezclas posibles:

• Salicilato con: Glicerina; Trombovar; Æthoxysklerol. 
• Novocaína/lidocaína con: POL, salicilato y glicerina. Esto con el riesgo de aumentar las reacciones alérgicas graves.

Mezclas imposibles:

• Salicilato con: Quinina o yodo
• Novocaína/lidocaína con: TSS o quinina.

TÉCNICA Y METÓDICA DEL TRATAMIENTO

Elección del Esclerosante

Según R. Turnay; el esclerosante ideal debe ser:

• De fácil uso, fluido, indoloro, inocuo, no provocar trombosis secundarias, atoxico e hipoalergénico.

• Activo y eficaz. Los esclerosantes del tipo de los detergentes usados mediante la técnica de la espuma fina son más eficaces inclusive a menores dosis.

• No coagulante. Se ha observado in vitro que los esclerosantes de la familia de los detergentes afectan el mecanismo de la coagulación, interfiriendo con las actividades de los factores de coagulación, fosfolípidos procoagulantes y microparticulas derivadas de plaquetas. El TSS tiene más actividad anticoagulante en comparación al POL a altas concentraciones. Estos esclerosantes a baja concentración demuestran una actividad procoagulante.

• Acción limitada y controlable. Esta último puede ser salvado con un buen examen y con eco-esclerosis.

Con lo expuesto previamente tendremos una explicación de por qué actualmente son solo pocos los esclerosantes que se encuentran en uso. Los principales son el TSS y el POL, pero aún sigue en vigencia el uso de la solución hipertónica, solución yodada, la glicerina crómica para las telangiectasias y várices reticulares; el morruato de sodio y oleato de etanolamina, utilizados además en malformaciones vasculares.

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Escleroterapia III: Esclerosante - 1

Esclerosante.-

Es toda sustancia, que introducida en concentraciones adecuadas en la luz vascular, es capaz de desencadenar un proceso inflamatorio y/o trombógeno que lleva a la obstrucción de la vena.

Pravaz en 1853 ensayó la esclerosis de una vena varicosa mediante inyección intravenosa de cloruro férrico, desde entonces muchos esclerosantes han surgido, con éxito variable.

Muchos productos han sido abandonados, ya sea por las complicaciones secundarias o alergias, o han sido reemplazados por esclerosantes más eficaces.

Aquí una lista de productos que han pasado y siguen en el arsenal terapéutico Flebológico.

• 1853 PRAVAZ: Percloruro férrico.
• 1855 DESGRANGES, 1875, JACK y DELORES: Licor yodatinico.
• 1904 TAVEL: Sol. Fenicada 5%.
• 1917 KAUSCH: Glucosa hipertónica.
• 1919 SICARD y GAUGIER: Carbonato de sodio.
• 1919 SICARD y GAUGIER: Salicilato de sodio.
• 1922 ENEBRO: El uretano de quinina.
• 1922 LACROIX: Bi-ioduro de mercurio.
• 1926 LINSER: NaCl hipertónico con procaina.
• 1930 HIGGINS Y KITTEL: Morruato de sodio.
• 1933 JAUSION: Glicerina crómica.
• 1933 GERSON: Solución de yoduro de sodio.
• 1934 BIEGELESIEN: Oleato de Etanolamina
• 1946 REINER: Tetradecil sulfato de sódico (TSS).
• 1949 TOURNAY y WALLOIS: Succinato de fenilmercurio y amonio.
• 1959 IMHOFF y SIGG: Ion Poli-iodado estabilizado.
• 1966 HENSCHEL y EICHENBERGER: polietoxiduodecano (POL).
• 2001 JORGE ULLOA: Clorhidrato de Lapidium. 38

GRUPO QUÍMICO

1. Detergentes:

a) Catiónicos: Cetavlon y Zephyrol. Utilizados solo en experimentos con animales.

b) Aniónico:

    1) TSS (Trombovar, Sotradecol, Fibro vein).
    2) Morruato de Sodio.
    3) Oleato de Monometilamina.

c) No Iónicos:

    1) POL (AE thoxysklerol).

2. Compuestos inorgánicos:

    a) NaCl hipertónico.
    b) Ion poli-iodado estabilizado (Variglobin) 
    c) Cloruro férrico.

3. Compuestos orgánicos:

    a) Glucosa hipertónica.
    b) Quinina ureada.
    c) Glicerina Crómica (Scleremo).
    d) Salicilato de sodio hipertónico.

La siguiente tabla clasifica al esclerosante de acuerdo al mecanismo de acción sin olvidar el grupo químico al que pertenece.37

DEMOSTRACIÓN DE ESCLEROTERAPIA EN ESPUMA

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Escleroterapia II

Instalaciones y Materiales.-

Las instalaciones van a estar determinadas por la cantidad de pacientes que atendamos; mínimo deben existir 2 camillas lo que nos permitirá el tiempo de reposo adecuado del paciente atendido, mientras se atiende a otro paciente. 

Nuestro consultorio debe denotar de primera vista, un ambiente agradable para el paciente que nos visita tanto como el material audio – visual que podamos ofrecerle y el mobiliario. 

El ángulo de seguridad es un elemento muy importante y consideramos que debe ser independiente de la camilla. Al ángulo originario del Dr. César Sánchez nosotros le hemos quitado la punta de tal forma que nos permita deslizarlo cuando el paciente está en la camilla con la pierna levantada. 

El consultorio deberá estar equipado con una camilla ajustable que es esencial para trabajar cómodo. Algunos autores incluyen un soporte de goma que se utiliza en casos de ser una camilla fija que permite elevar los miembros inferiores en un ángulo de 45º respecto del plano de la camilla llamado ángulo de seguridad.1, 33 

Un carro equipado con cánulas, vendas elásticas y las medias de compresión adecuadas también serán necesarias. 

Las jeringas deben ser desechables de 1, 3, 5 y 10 cc. evitar las de material que licúan rápidamente la espuma; estamos convencidos que no es necesario marcar los trayectos varicosos ya que esto alteraría una buena fotografía. Podemos emplear las agujas con calibres del 25 al 30, también se pueden usar mariposas o ‘butterfly’. Para la trombo-aspiración agujas de calibre 18 o bisturi Nº 11. 

Para la desinfección de la piel se tendrá en cuenta el alcohol al 70%, soluciones yodadas o clorhexidina. Aunque si bien es cierto que el interés por los antisépticos no está demostrado para la escleroterapia, es probable que sí para las flebectomías. 

El algodón hidrófilo es mucho más cómodo de emplear que el de celulosa. 

Se debe utilizar esparadrapo hipoalergénico para cubrir las punciones. 

En el caso excepcional de que se produzca un shock anafiláctico debe haber el equipo y medicamentos necesarios para esta situación. 

Hay que tener a la mano solución salina para dilución, lidocaina o spray anestésico para hacer menos dolorosa la trombectomía. Es necesario el uso de guantes y gafas por el alto riesgo de salpicaduras de fluidos a la conjuntiva. 

Las agujas no deben ser nuevamente tapadas y deben desecharse en un contenedor especial que debe ser tratado de acuerdo a la legislación vigente. El material reutilizable debe ser lavado y esterilizado de acuerdo a la reglamentación de salud. 

Con respecto a la aparatología que podría ser útil en el consultorio para evaluar al paciente, les mencionare lo siguiente: En el 2003 asistí al congreso realizado en San Diego donde se tenía previsto protocolizar el uso del Doppler en todo consultorio Flebológico. Nos opusimos un grupo de médicos y creo que acá perdió la industria aparatológica. El médico no debe extender sus ganancias al uso indiscriminado de aparatología y debemos utilizarla en lo estrictamente necesario, que sería en el 1% de los pacientes. Para mí la elegancia del Diagnóstico lo da nuestra sapiencia con el uso de la Semiología y que no se necesita de ningún aparato para diagnósticar una vena varicosa. El día que en mi país la industria aparatológica imponga sus leyes se elevará el costo de la consulta, en muchos casos innecesarios, lo cual debemos evitar. 

Hay estudios que avalan el uso del transiluminador para visualizar várices a una profundidad de 1 - 3, 7 mm de la dermis. 

Es muy útil el uso de una cámara fotográfica para documentar evolución y resultados del tratamiento y de ser posible una filmadora.

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