CELULITIS NECROSANTES
Se trata de una inflamación extendida de origen infeccioso y evolución necrosante de los tejidos conjuntivos subcutáneos y de la piel suprayacente que afectan especialmente a los miembros inferiores.
Entre los numerosos cuadros clínicos descritos se destacan dos formas: la fascitis necrosante y la gangrena gaseosa. Es de vital importancia hacer rápidamente el diagnóstico como forma necrosante y enviar urgentemente al cirujano.
Entre los gérmenes causantes tenemos: En la Gangrena gaseosa: estreptococo, estafilococo aureus, clostridium, bacteroides, peptostreptococcus, pseudomonas, y flora mixta. La Fascitis necrosante generalmente es polimicrobiano, con bacterias gram + y - aerobias, bacterias anaerobias, vibrio y hongos.
Las lesiones anatómicas reales son siempre más importantes que los síntomas que se manifiestan en la clínica.
Los pacientes más frecuentemente afectados son los de edad avanzada en los cuales se han prescrito antiinflamatorios no esteroideos. Es frecuente observar que se prescriben AINES frente a una pierna edematizada, pero éstos favorecen la formación de zonas necrosadas por lo que están contraindicadas en toda inflamación aguda en una pierna edematizada crónicamente.
CLÍNICA
Es un cuadro rápidamente progresivo y fulminante con necrosis en los tejidos subcutáneos y shock tóxico.
Sospechar en pacientes ancianos, diabéticos descompensados, con insuficiencia renal, con enfermedad vascular, obesos, inmunosuprimidos, alcohólicos, crónicos, que presentan una pierna edematizada aguda febril con signos de gravedad:
- Anestesia que contrasta con importantes dolores espontáneos que origina generalmente una zona de necrosis.
- Piel marmorea
- Edema o induración más allá del eritema.
- Ampollas o flictenas
- Pápulas hemorrágicas o purulentas.
- Necrosis cutánea extendidas en forma de mapa geográfico
- Crepitación por presencia de gérmenes anaeróbicos.
La mortalidad de este cuadro clínico está entre el 20% y 40%, y las causas que la provocan son el shock séptico y la embolia pulmonar.
El diagnóstico precoz del cuadro clínico es difícil ya que toda celulitis infecciosa de los miembros inferiores puede evolucionar hacia la forma necrosante.
Hay que desconfiar de la ausencia de respuesta al tratamiento luego de 48 horas de la antibioticoterapia.
Urgentemente 2 muestras de hemocultivo
Muestas directas de la zona afectada (punción subcutánea y aspiración con aguja o biopsia de tejidos) y tinción gran.
Toma de muestra para estudio microbiológico de la puerta de entrada.
La RMN puede diferenciar la celulitis infecciosa no necrosante de la necrosante.
La TAC, la ecografía y la RMN se emplean para el diagnóstico de fascitis necrosante.
La TAC es el método diagnóstico por imagen más específico en el hallazgo de gas en el tejido celular.
TRATAMIENTO
Internar al paciente inmediatamente, reposición hidroelectrolítica e inicio rápido de un plan antibiótico combinado por vía endovenosa guiado por los gérmenes responsables más frecuentes y luego según sensibilidad.
Tratamiento quirúrgico urgente. Se plantea cuando hay sospecha de necrosis por zonas de cianosis, decolamiento bulloso, equimosis o placas necrosadas, en un contexto de síndrome toxico-infeccioso o el empeoramiento de los signos locales y/o generales a pesar del tratamiento antibiótico.
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