COMPLICACIONES FRECUENTES, PERO TRANSITORIAS.
Pigmentación
Se refiere a la aparición y persistencia de la pigmentación de color marrón a lo largo del curso de una variz tratada. Ocurre entre el 10% y el 30% de los pacientes, por lo general se observa dentro de 3 a 4 semanas después de la escleroterapia y pueden durar de 6 a 12 meses, aunque la resolución espontanea se produce en el 70% a los 6 meses. Sin embargo puede persistir más de 1 año en hasta un 10% de los pacientes.
La incidencia de hiperpigmentación depende principalmente del tamaño del vaso tratado, el tipo de agente esclerosante, y la concentración del esclerosante. En general, la incidencia de hiperpigmentación es más alta cuando la variz es de más de 1 mm. Existe una correlación directa entre la incidencia de la hiperpigmentación y la concentración de cualquier agente esclerosante inyectado. Sin embargo, entre los tres agentes más comúnmente utilizados la frecuencia puede variar ampliamente es así que la solución salina hipertónica tiene una incidencia de hiperpigmentación de 10% al 30%, el POL tiene una incidencia de 11% al 30% y el TSS tuvo una incidencia de 11% al 80%. Puede ocurrir en cualquier parte de la pierna, pero parece ser más frecuente por debajo de los muslos, particularmente alrededor de las rodillas y la zona maleolar.
La etiología más probable es que se produce por una combinación de hiperpigmentación post-inflamatoria así como el depósito de hemosiderina. La hemosiderina es un residuo “indigesto” de la degradación de la hemoglobina que entra en la dermis por la extravasación después de la ruptura de los vasos tratados. La pigmentación de hemosiderina espontanea es también común en pacientes con IVC.
El riesgo de hiperpigmentación depende de muchos factores que incluye la salud general, el tipo de piel, el tamaño y la profundidad de los vasos a tratar, la ubicación de la várice, el tipo y la concentración del esclerosante utilizado. Además los depósitos de hierro corporal total, el aumento de sensibilidad a la histamina, los niveles elevados de ferritina y defectos en el transporte de hierro también han sido asociados con un mayor riesgo de pigmentación postescleroterapia.
La hiperpigmentación es más común y más pronunciada en pacientes con cabello y piel oscura. Los pacientes con el fototipo IV, V, VI deben ser prevenidos sobre la posibilidad de hiperpigmentación temporal y posiblemente permanente. Esto ha ocurrido incluso con soluciones esclerosantes suaves. Muchas veces estos pacientes requieren un mínimo de 4 a 6 meses desde el último tratamiento para ver la resolución.
La hiperpigmentación depende de la fuga de células de la sangre hacia los vasos tratados, por lo tanto se debe a la presión intravascular que experimentan los vasos tratados durante el tratamiento y en el período post-esclerosis. Un principio rector que ayuda a minimizar la presión intravascular es siempre identificar y tratar los puntos de mayor reflujo antes de tratar pequeñas telangiectasias. Otro principio de fundamental importancia es el uso adecuado de compresión decreciente para ayudar a minimizar la cantidad de coagulo intravascular que queda atrapada dentro de la várice. Además, para minimizar el riesgo de pigmentación y acelerar la fibrosis, el coágulo puede ser removido por la extracción mediante una punción con aguja de calibre 18 y una jeringa de 3 ml, seguido de la extracción manual de cualquier material residual dentro de la vena, más aún si se realiza dentro de los 2 meses de tratamiento. No hay un método muy eficaz para el tratamiento de la hiperpigmentación postescleroterapia. Aunque el tratamiento que puede tener algún valor incluye la exfoliación suave.
El acido tricloroacético puede reducir las manchas de hemosiderina, pero llevan el riesgo de hipopigmentación, cicatrices permanentes y la hiperpigmentación postinflamatoria. La hidroquinona es ineficaz debido a que afecta la función del melanocito, mientras que la pigmentación de postescleroterapia se compone de hemosiderina. Por último, la pigmentación post-escleroterapia es similar al tatuaje con hemosiderina, por lo que no es de extrañar que los láseres pueden ofrecer un tratamiento razonablemente eficaz.
Matting Telangiectásico
Esto se refiere a la aparición de pequeñas y rojas (a veces violáceas) telangiectasias después de la extracción quirúrgica o post-escleroterapia, situado en y alrededor del sitio de tratamiento. Puede estar asociado a ardor y edema de la pierna.
Es más común en la parte interna del muslo justo por encima de la rodilla siguiendo en frecuencia el tobillo y pantorrilla. La incidencia está entre el 15% y 24%. Se observa predominantemente en las mujeres, pero también puede ocurrir en los hombres. Generalmente se resuelve espontáneamente en 3 a 12 meses aunque puede ser permanente por lo tanto el consentimiento informado debe reflejarlo.
La causa exacta sigue siendo desconocida. Una posibilidad es que los vasos sanguíneos se dilatan a medida que llevan el flujo colateral de anastomosis arteriovenosas. Otra causa postulada es la neoangiogénesis, es decir que crecen nuevos vasos sanguíneos como una reacción natural a la obstrucción de los vasos esclerótica existentes y así satisfacer el aumento de las demandas metabólicas causadas por la inflamación perivascular después de la escleroterapia.
Los factores de riesgo asociados aumentados incluyen el sobrepeso y antecedentes familiares de telangiectasias. Se recomienda el uso de la concentración mínima efectiva de esclerosante, el volumen más bajo posible y la presión más baja de infusión posible de entrega del esclerosante. El uso de estrógenos exógenos demuestra una tendencia hacia el entramado de telangiectasias, se podría detener temporalmente el estrógeno durante el período de tratamiento. El primer paso más importante en el tratamiento es repetir la evaluación clínica del paciente, en busca de cualquier fuente previamente desconocida de la presión hidrostática. La transiluminación percutánea puede ayudar a localizar una vena nutricia no vista antes. Como mínimo se debe realizar el examen físico exhaustivo y Doppler para localizar el reflujo aunque muchas veces NO se requiere una evaluación eco-doppler.
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