PALPACIÓN.- Observada la
patología varicosa, tenemos que palpar los trayectos
varicosos determinando el calibre de estas en toda su trayectoria. También
podemos encontrar un anillo y de esta manera estamos diagnósticando una
perforante insuficiente. El grado de
depresibilidad de este trayecto varicoso nos ayudará en el tratamiento.
Muchas veces observamos várices pequeñas y a
la palpación nos damos con la sorpresa que “No era pequeña”, esto nos corrobora que al Edema no sólo hay
que observarlo si no que tenemos que palparlo y por el signo de la Fovea determinar
su grado e igualmente podremos encontrar zonas induradas; la temperatura nos
alertará sobre procesos infecciosos, muchos pacientes llegan a la consulta con
el diagnóstico de que “se queja por gusto” y a estos pacientes que llegan
describiendo una sintomatología florida le digo a mis colegas:”que no se quejan
por gusto”, tenemos que buscar las várices porque como ya lo dijimos nos llegan
con estudios donde los aparatos “no vieron” lo que con un simple examen clínico
podemos encontrar.
La historia clínica debe reflejar como
cualquier otra historia médica, todos los antecedentes patológicos y los
hallazgos del examen clínico.
En la
historia además debemos hacer hincapié en los antecedentes familiares, aunque
cabe aclarar que una historia familiar positiva no debería eximir de pruebas
complementarias ulteriores para conocer acerca de la enfermedad arterial o linfática
coexistentes, traumatismos, hipercoagulabilidad, trombosis venosa profunda,
neoplasias, enfermedad cardiaca o hepática. Además obesidad, tratamientos farmacológicos
incluidos uso de hormonas exógenas, puesto de trabajo, actividad física, trastornos
de apoyo plantar y de la marcha, uso de contención elástica, tratamientos
previos de cirugía o escleroterapia previa.
La tromboflebitis superficial aislada debería de
investigarse además del examen clínico, con un examen eco-doppler ya que un 30%
de estos pacientes también pueden albergar una subyacente TVP. Una historia de TVP múltiples pueden conducir a un síndrome post-trombótico
en el que varias válvulas y paredes de las venas se interrumpen. Son poco
funcionales produciendo distensión venosa crónica y la hipertensión a continuación,
causando la IVC.16
Wright, David D. et al., encuentran una alta prevalencia entre los corto circuitos
de derecha a izquierda en pacientes con insuficiencia venosa y venas varicosas.30
Para el examen físico tenemos al alcance una
serie de maniobras que nos ayudarán a definir todavía más el origen de las
venas que estamos observando. Estas son la maniobra de Trendelemburg y la de
Schwartz.
Maniobra de Trendelemburg
Una vez que hemos confirmado que el sistema venoso profundo funciona correctamente
y que se trata de una insuficiencia venosa con várices no compensadoras;
podemos definir el origen de las várices de una manera más precisa. Esta prueba
nos permite detectar si el origen es de la safena interna, la safena externa o
por venas perforantes.
Los pasos a realizar son:
- Se coloca al paciente en decúbito supino y se eleva la extremidad a explorar para “vaciar” las várices.
- Se coloca un torniquete en la raíz del muslo con la intención de comprimir la safena interna justo por debajo de su cayado, donde se comunica con la vena femoral.
- Se invita al paciente a ponerse en bipedestación y se observa lo que ocurre con sus várices.
Interpretación:
- Trendelemburg negativo: al ponerse el paciente de pie observamos un relleno rápido de las várices de muslo/pierna. Podemos entender que no se trata de una insuficiencia del cayado de la safena interna y posiblemente es de una perforante en la extremidad.
- Trendelemburg positivo: las várices no se rellenan rápidamente y se mantienen vacías. En ese momento podemos quitar el torniquete para observar un relleno rápido de las várices, confirmando que se trata de una insuficiencia del cayado safeno-femoral.
Estas maniobras se pueden realizar para valorar la VSI pero también para
valorar la VSE que se realizará colocando el torniquete bajo la rodilla para
evaluar el cayado safeno-poplíteo.
Maniobra de Schwartz
Esta maniobra también es llamada “signo de la percusión” o “signo de la
oleada” y nos permite valorar la insuficiencia valvular de cualquier vena
dilatada que hallemos.
Los pasos a realizar son:
- El paciente ha de permanecer en bipedestación.
- El explorador palpará con una mano la vena en su porción más proximal y con la otra su porción más distal.
- Se realizará una serie de percusiones con una mano y se intentará percibir la transmisión de la percusión con la mano que está en el otro extremo.
- Primero percutirá la mano proximal y la distal será la receptora de la “oleada”.
- Posteriormente percutirá la mano distal para actuar la proximal como receptora.
La interpretación será:
- En una vena sana, sin insuficiencia valvular, la percusión de la mano proximal no transmitirá ninguna onda hacia la mano distal: las válvulas así lo impiden.
- En una vena sana, la percusión de la mano distal si que provocará una onda que podrá ser detectada por la mano proximal en el sentido normal del flujo y las válvulas no tienen porque impedirlo.
- En una vena insuficiente, la percusión proximal de la vena proximal provocará una onda que podrá ser percibida por la mano distal. La disfunción de las válvulas no puede evitar dicha transmisión.
- En una vena insuficiente la percusión de la mano distal también provocará una onda que podrá ser detectada por la mano proximal.
De todas las pruebas de evaluación clínica
para nosotros nos sirve mucho el de la percusión (Schwartz) donde
palparemos todos los reflujos y esto debemos tener muy en cuenta que así como
hay reflujos descendentes también hay ascendentes. Si entendemos esto, comprenderemos
que a un paciente sin várices (p.e: la pierna de un niño) jamás podremos
encontrar signo de la oleada, por lo que es una pierna sana y no encontraremos
este signo porque todas las venas se profundizan. Para nosotros toda vena que
presenta signo de oleada, ya es una vena varicosa.
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